Systems analysis of clinical incidents as a basis for improvement the quality of medical care delivered to patients with arterial hypertension

[Text in Russian]

Введение

Несмотря на успехи научного сообщества в накоплении и систематизации доказательного знания по артериальной гипертонии (АГ), изложенные в современных клинических рекомендациях [1-3], проблема повышенного артериального давления (АД) остается нерешенной в практическом здравоохранении. Целевое АД не достигается или не поддерживается более чем у половины пациентов, обратившихся за медицинской помощью [4] и до 95% среди всех пациентов с АГ в популяции [5].

Реализация Федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» позволила добиться определенных результатов [6], но они всё ещё недостаточны для констатации достоверных улучшений в качестве медицинской помощи больным АГ.

Более того, в отечественном здравоохранении в настоящее время не существует научно обоснованной системы количественных показателей (индикаторов) для измерения качества медицинской помощи больным АГ, которые позволили бы утверждать, что достигнутые изменения объективны и свидетельствуют об улучшении качества. В данной ситуации также неясно, какие аспекты медицинской помощи больным АГ в настоящее время остаются наиболее проблемными и требуют первоочередного улучшения.

Таким образом, становится очевидной потребность системного видения проблемы АГ как основы планомерного улучшения качества. Системный взгляд может помочь достоверно установить наиболее уязвимые области процесса медицинской помощи больным АГ, разработать адекватные показатели для контроля качества, и в итоге принять обоснованные и эффективные решения по улучшению.

Основы системного анализа клинической ситуации (так называемый Лондонский протокол) были сформулированы около 20 лет назад [7]. Данный подход продемонстрировал позитивные результаты и продолжает успешно использоваться в практическом здравоохранении [8]. Существуют также американские аналоги Лондонского протокола, специально адаптированные для российской действительности [9]. В данных руководствах основой инициатив по улучшению является моделирование клинической ситуации (в том числе и процесса медицинской помощи), позволяющее всесторонне оценить систему оказания медицинской помощи и выявлять возможные проблемы. Сущность проблем в свою очередь определяет спектр подходов к улучшению качества и перечень индикаторов для оценки качества.

Цель – сравнить потенциальную ценность различных методов моделирования, применяемых в рамках системного анализа клинической ситуации, в качестве основы для совершенствования качества медицинской помощи больным АГ.

Материал и методы

На примере АГ сравнивались основные виды системного анализа клинической ситуации, предлагаемые в рамках российско-американского проекта по обеспечению качества в здравоохранении (USAID) [9]: системное моделирование, анализ процессов с помощью динамической диаграммы, анализ процессов с помощью диаграммы причин и следствий.

Системное моделирование применялось с целью показать, как должна работать система оказания медицинской помощи больным АГ и какие клинические результаты эта система производит. В данной модели непосредственно процесс оказания медицинской помощи представлен как часть комплексной системы преобразования ресурсов в результат.

Динамическая диаграмма применялась с целью подробно рассмотреть непосредственно процесс диагностики и лечения АГ путём графического представления последовательности его этапов. Источником информации для построения динамической диаграммы послужила работа одной из поликлиник г. Саратова.

Диаграмма причин и следствий (диаграмма Ишикавы, «рыбий скелет») использована с целью сформулировать и отсортировать гипотезы о возможных причинах проблемы внутри процесса медицинской помощи больным АГ, которые приводят к не достижению целевого АД. При построении диаграммы использовался собственный практический опыт, результаты ранее проведенных собственных исследований и результаты литературного поиска с использованием ресурсов e-library и PubMed.

Критерием оценки использованных методов моделирования выступала практическая целесообразность получаемого на их основе перечня показателей качества медицинской помощи больным АГ.

Результаты

Была построена системная модель оказания медицинской помощи больным АГ в первичном звене здравоохранения (рис. 1). Согласно построенной модели основными клиническими результатами системы являются:

1. пациенты, получившие рекомендации по лечению АГ согласно национальным рекомендациям,
2. повышение доли пациентов с целевым АД,
3. снижение смертности от болезней системы кровообращения. Эти результаты взаимосвязаны и логично вытекают друг из друга.

Рис. 1. Системная модель оказания медицинской помощи больным АГ в первичном звене здравоохранения

В качестве показателей качества медицинской помощи больным АГ, таким образом, могут использоваться следующие:

1. доля больных АГ, кому даны назначения по лечению согласно положениям национальных рекомендаций;
2. доля больных АГ, у кого достигнуто целевое АД;
3. доля больных АГ, умерших от болезней системы кровообращения.

При этом понимание причин получения каждого последующего результата напрямую зависит от значения предыдущего (рис. 1). И сам клинический результат заключается не в изолированных значениях показателей клинической результативности, а в их динамике в ходе многолетнего наблюдения.Из системной модели оказания первичной помощи больным АГ следует, что непосредственный клинический результат (пациенты с соответствующими рекомендациям назначениями) напрямую зависит от процесса диагностики и лечения АГ. Для выявления наиболее «проблемных» этапов этого процесса и областей, которые могут быть использованы для мониторинга качества процесса, при участии кардиологов первичного звена была разработана обобщённая динамическая диаграмма процесса первичной медико-санитарной помощи больным АГ на примере работы одной из поликлиник г. Саратова (рис. 2).

Рис. 2. Динамическая диаграмма процесса оказания медицинской помощи больным АГ в первичном звене здравоохранения

Ключевыми моментами процесса является назначение лекарственных препаратов и оценка их эффективности по критерию достижения целевого АД. При этом наиболее неясными и проблемными выглядят момент возврата к врачу и приём назначенных гипотензивных препаратов. Исходя из результатов анализа динамической диаграммы, можно заключить, что наиболее жёстко должны контролироваться следующие аспекты:

1. назначение гипотензивных препаратов;
2. оценка эффективности проводимой терапии по достижению целевого АД.

Таким образом, для оценки качества процесса медицинской помощи могут быть предложены следующие показатели:

1. доля больных АГ, кому назначена адекватная их клиническому статусу гипотензивная терапия;
2. доля больных АГ, у кого достигнут целевой уровень АД.

Достижение целевого АД в данном контексте рассматривается как результат процесса медицинской помощи больным АГ, который должен быть достигнут. В практическом здравоохранении именно этот параметр целесообразно принять за основной «клинический результат», который должен достигаться у каждого больного, чтобы говорить о качественно оказанной медицинской помощи.

Если же желаемого клинического результата не достигается, необходимо установить причины, приведшие к возникновению данной проблемы. Для выявления возможных причин не достижения целевого АД построена диаграмма причин и следствий (диаграмма Ишикавы) (рис. 3). Были выделены 3 основные категории причин, которые могут привести к нежелательным последствиям – это врач, пациент и организация медицинской помощи в медицинском учреждении. Для каждой категории установлены гипотезы об основных причинах проблемы и их источниках.

Рис. 3. Диаграмма причин и следствий для случая недостижения целевого артериального давления

Согласно закону Парето у проблемы не достижения целевого АД предположительно должна существовать одна или несколько (не более трёх) главных детерминант, поскольку «большинство удачных событий обусловлено действием небольшого числа высокопроизводительных сил, а большинство неприятностей связано с действием небольшого числа высокодеструктивных сил» [10].

Для того чтобы среди выдвинутых гипотез определить главные объективно существующие причины неоптимального контроля АД был проведён анализ доступной литературы (E-library, PubMed). Также были учтены результаты собственных ранее проведённых исследований реальной клинической практики. Результаты литературного поиска представлены в таблице 1.

Таблица 1. Данные исследований, содержащих сведения о причинах не достижения целевого АД

На основании данных исследований клинической практики выделены следующие проблемы, претендующие на роль главных:

1. со стороны врача – неадекватная терапия;
2. со стороны пациента – низкая приверженность лечению;
3. со стороны организации медицинской помощи – низкая доступность квалифицированной медицинской помощи.

Таким образом, для контроля наиболее уязвимых аспектов медицинской помощи, направленной на достижение целевого АД, могли бы использоваться следующие показатели:

1. доля больных АГ, обращавшихся за медицинской помощью в течение последнего года (оценивает с одной стороны приверженность пациента, а с другой доступность медицинской помощи);
2. доля больных АГ, кому назначена адекватная их клиническому статусу гипотензивная терапия;
3. доля больных АГ, у кого достигнуто целевое АД (оценивает степень решения проблемы).

Обсуждение

Применение системного анализа клинической ситуации позволило с различных точек зрения проанализировать существующую систему оказания медицинской помощи больным АГ с акцентом на клинической результативности, получить целостное видение того, как работает система и систематизировать причины неудовлетворительных результатов.

Системное моделирование рассматривает оказание медицинской помощи больным АГ на уровне системы здравоохранения в целом, динамическая диаграмма – на уровне конкретного учреждения, а диаграмма Ишикавы не требует обязательного выделения уровней организации медицинской помощи. При этом проводится наиболее полный анализ глубинных причин не достижения целевого АД, а также установление их значимости в возникновении данной проблемы. Особенностью диаграммы причин и следствий (диаграммы Ишикавы) является формирование множества гипотез о причинах проблемы, которые проверяются, а затем ранжируются по значимости в ходе их проверки в реальной клинической практике. Эти характеристики придают диаграмме причин и следствий наибольшую практическую ценность.

Все использованные методы системного анализа показали схожий перечень индикаторов качества, получаемых на их основе. Однако в диаграмме Ишикавы достигается максимальная конкретика терминов, что позволит в дальнейшем четко сформулировать определение и алгоритм вычисления индикатора.

Показатели, основанные на результатах системного анализа, дают четкое представление о том, насколько полно система медицинской помощи больным АГ обеспечивает достижение рекомендованных целей лечения и насколько значимы проблемы, препятствующие эффективной работе системы.

Для решения выявленных проблем могут требоваться улучшения разного рода, начиная от локальных, специфичных для конкретного учреждения, и заканчивая системными, относящимися к организации здравоохранения в масштабах страны. Однако даже минимальные усилия в необходимом направлении могут дать значительный результат. Примером служит внедрение системы дистанционного мониторинга уровня АД и основных факторов риска АГ, обеспечившей повышение доступности медицинской помощи и приверженности пациента, что позволило добиться достижения целевого АД у 77% больных, тогда как в контрольной группе целевое АД было достигнуто у 12% пациентов [40].

Для внедрения улучшений на популяционном уровне необходимы организационные изменения в системе здравоохранения. Организаторам здравоохранения имеет смысл концентрировать усилия на решении проблем, наиболее типичных во всех учреждениях. Это позволит сократить перечень контролируемых показателей и добиться максимального результата. Для улучшения организации здравоохранения на системном уровне полезно будет использовать системное моделирование и диаграмму причин и следствий.

В свою очередь в конкретном учреждении наряду с системными недостатками могут существовать локальные причины неудовлетворительного качества медицинской помощи больным АГ. Для их установления целесообразно использовать динамическую диаграмму и диаграмму причин и следствий.

Таким образом, для совершенствования качества на различном уровне организации медицинской помощи должны применяться соответствующие методы системного анализа клинической ситуации.

Заключение

Сочетание различных методов системного анализа клинической ситуации позволил всесторонне рассмотреть существующую модель оказания медицинской помощи больным АГ. Перечни оценок качества, генерируемые с применением различных видов системного анализа, во многом совпадают. Наибольшую ценность для реализации инициатив по улучшению качества представляет диаграмма Ишикавы, поскольку она охватывает максимальное число гипотез о возникновении проблемы и позволяет проверить их реальный вклад в получение неудовлетворительного результата как на уровне конкретного учреждения, так и на уровне системы здравоохранения.