Potential and perspectives of development the performance measures for guidelines on acute coronary syndrome in Federal ACS registry

Мы благодарим Ганюкова В.И., Шилова А.А. за внимание к нашей статье о выполнении рекомендованных клинических мероприятий у больных острым коронарным синдромом по данным федерального регистра острого коронарного синдрома (ОКС) [1]. Авторы обсуждают преимущества и недостатки регистра ОКС, а так же предлагают пути его совершенствования.

Одной из отмеченных проблем регистра является охват пациентов с ОКС. На этапе разработки регистра к его ведению привлекались учреждения, входящие в сосудистую программу, но участие других учреждений не ограничивалось. Ряд организаций изъявил добровольное желание участвовать в регистре. Любое лечебное учреждение оказывающее помощь больным с ОКС (нестабильная стенокардия (НС), инфаркт миокарда (ИМ)) может присоединиться к заполнению регистра. Аккуратность внесения данных и последовательность включения пациентов зависит от участников. Поэтому, увеличение числа больных, вносимых в регистр, увеличение количества участвующих учреждений в первую очередь зависит от инициативы лечебных учреждений, их готовности обеспечивать регулярный и полноценный ввод данных о больных.  Уже сейчас в работе регистра принимают участие не только региональные сосудистые центры и первичные сосудистые отделения, но и центральные районные и городские больницы не включенные в сосудистую программу (таблица 1). Есть регионы, где регистр ведется в 9-10 и более больницах. Организация регистра позволяет обеспечить всероссийский охват, предоставляя возможность контролировать выполнение клинических рекомендаций по ОКС, как на уровне отдельного учреждения, так и на уровне региона или национальном уровне.

Таблица 1. Структура участников Федерального регистра ОКС

Примечание: РСЦ – региональный сосудистый центр; ПСО – первичное сосудистое отделение.

Другим важным аспектом, затронутым в статье Ганюкова В.И., Шилова А.А., является система индикаторов регистра. Авторы предлагают ряд усовершенствований системы показателей, использованной в отчете:

1. Ввести индикатор, оценивающий долю больных с ОКС с подъемом сегмента ST на ЭКГ (ОКСпST), кому проводилось ЧКВ;
2. Ввести индикатор, оценивающий выполнение ЧКВ у больных с ОКС без подъема сегмента ST (ОКСбпST) в зависимости от риска летального исхода;
3. В показателе «Доля больных с ОКСпST, кому выполнено ЧКВ  в течение 90 минут» уменьшить время «дверь-баллон» с 90 до 60 минут и включать в него только тех пациентов, у которых с начала болевого синдрома прошло менее 12 часов;
4. Дополнить регистр показателями времени, затраченного на отдельных этапах оказания медицинской помощи;
5. При оценке летальности разделять её на группы в зависимости от типа ОКС у пациента.

Регистр может быть дополнен некоторыми из предложенных показателей, но часть из них уже реализованы в том или ином виде, но не были представлены в публичном отчете. Так, для больных ОКСпST уже существует показатель определяющий долю больных с проведенным ЧКВ, а среди пациентов без проведенного ЧКВ указываются причины отказа от операции. При анализе данных выделяются следующие причины, по которым не выполнено ЧКВ:

1. Наличии противопоказаний;
2. Время от начала симптомов ОКС более 12 часов;
3. Прочие причины, документально зафиксированные в истории болезни;
4. Причина не определена  при отсутствии в регистре данных о причине отказа от ЧКВ.

Внедрение показателя, оценивающего выполнение ЧКВ у больных с ОКС без подъема сегмента ST (ОКСбпST) в зависимости от риска летального исхода, необходимо, тем более, что аналитический аппарат регистра при наличии необходимых данных уже позволяет вычислять госпитальный и 6-тимесячный риск смерти по шкале GRACE.

Безусловно, авторы правы в том, что показатель «Доля больных с ОКСпST, кому выполнено ЧКВ  в течение 90 минут» может быть модифицирован в сторону сокращения времени «дверь-баллон» с 90 до 60 минут. Мы согласны с мнением Ганюкова В.И. и Шилова А.А. о необходимости исключения из показателя пациентов с временем от начала заболевания больше 12 часов. При болевом синдроме более 12 часов, возможно, стоит оценивать сроки проведения ЧКВ у пациентов с сохраняющейся ишемией, жизнеугрожающими аритмиями, а так же с осложненным течением инфаркта миокарда с развитием тяжелой сердечной недостаточности и кардиогенного шока.

Ганюков В.И., Шилов А.А. подчеркивают важность учета фактора времени при ОКС. В качестве примера оценки временных интервалов при оказании помощи они приводят данные Шведского регистра 2011 года. В публичном отчете временные интервалы не представлены, в Федеральном регистре они вычисляются. Рассчитываются следующие временные интервалы:

1. Интервал времени от начала болевого синдрома за грудиной или его эквивалента до вызова СМП (мин.);
2. Интервал времени от вызова до приезда бригады СМП к больному (мин.);
3. Интервал времени, потребовавшийся для доставки больного с ОКС в стационар от приезда бригады СМП (мин.);
4. Интервал времени от приезда бригады СМП/поступления в стационар до регистрации первой ЭКГ (мин.);
5. Интервал времени от поступления в стационар до начала ЧТБКА (мин.).

Данные интервалы вычисляются отдельно для пациентов, кому выполнено ЧКВ и кому проводилась тромболитическая терапия.

Авторы отмечают необходимость дифференцировать различные типы ОКС при оценке летальности. ИМсST, ОКСбпST высокого риска и ОКСбпST среднего и низкого риска несомненно характеризуются различной летальностью. Поэтому предложение авторов указанные группы в дальнейшем оценивать по отдельности является обоснованным. Однако, на исход ОКС влияет не только его тип и проводимое лечение, но так же ряд других факторов, таких как возраст больного, тяжесть сердечной недостаточности, сопутствующая патология и прочие, поэтому нам кажется более важным разработка показателя летальности, стандартизованного по суммарному риску летального исхода [2-4]. В качестве первого шага может быть выполнен переход к стандартизации госпитальной летальности по возрасту, хотя подразделение на ИМсST, ОКСбпST высокого риска и ОКСбпST среднего и низкого риска тоже чрезвычайно ценно, но, всё же, с оговоркой на возраст больных.

Таким образом, существуют индикаторы, которыми можно дополнить регистр, некоторые показатели, безусловно, нуждаются в доработке. С учетом многообразия показателей, которые уже предоставляет и потенциально может предоставить Федеральный регистр ОКС, продолжится и доработка структуры публичного отчета. Совершенствование регистра необходимо. Приглашаем всех желающих принять участие в обсуждении. С пожеланиями и предложениями просьба обращаться к Посненковой Ольге Михайловне по электронному адресу: posnenkova@cardio-it.ru.