Опыт применения моделей типовых клинических ситуаций, как альтернативы клиническим индикаторам, для оценки качества медицинской помощи у больных острым коронарным синдромом в российской популяции

Название журнала:

Кардио-ИТ

Год:

2014, №4

CID:

0403

Авторы:

Киселев А.Р., Водолазов А.М., Попова Ю.В., Коротин А.С., Посненкова О.М., Гриднев В.И.

Тип статьи:

Оригинальная статья

Язык основного текста статьи:

Русский

Тематика:

Качество в кардиологии

Резюме:

В исследовании представлены результаты применения типовых клинических ситуаций для оценки качества медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом (ОКС). Разные подходы к использованию клинических индикаторов для оценки качества медицинской помощи у больных ОКС (оценка индивидуальных комбинаций выполнения индикаторов и популяционные оценки каждого индикатора в отдельности) дают разные суждения о доле пациентов, получивших качественную медицинскую помощь с тенденцией к снижению качества медицинской помощи в группе применения типовых клинических ситуаций.

Ключевые слова:

острый коронарный синдром, клинические индикаторы, типовые клинические ситуации, качество медицинской помощи, чрескожное коронарное вмешательство, тромболизис, медикаментозная терапия

Цитировать как:

Киселев А.Р., Водолазов А.М., Попова Ю.В., Коротин А.С., Посненкова О.М., Гриднев В.И. Опыт применения моделей типовых клинических ситуаций, как альтернативы клиническим индикаторам, для оценки качества медицинской помощи у больных острым коронарным синдромом в российской популяции. Кардио-ИТ 2014; 1: 0403. [Kiselev AR, Vodolazov AM, Popova YV, Korotin AS, Posnenkova OM, Gridnev VI. Experience of using the typical models of clinical data as the alternative of performance measures for evaluation of medical care quality in cohort of patients included in Russian Federal Acute Coronary Syndrome Registry. Cardio-IT 2014; 1: 0403. Russian]

DOI:

10.15275/cardioit.2014.0403

PDF File:

cardio-it-2014-0403.pdf

Введение

В соответствии с рекомендациями Российского кардиологического общества [1] основой лечения больных острым коронарным синдромом (ОКС) с подъемом сегмента ST (далее ОКСпST) является коронарная реперфузия. Тромболитическая терапия (ТЛТ) должна быть начата в течение 30 минут с момента поступления в стационар, первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) предпочтительно выполнить в течение 90 минут после поступления в стационар. Именно при соблюдении указанных условий достигаются наилучшие исходы заболевания. Кроме того, качественная медицинская помощь при ОКС как с подъемом сегмента ST, так и без него (далее ОКСбпST), должна включать назначение бета-адреноблокаторов, статинов, антитромбоцитарных и других препаратов.

С внедрением регистров ОКС появилась возможность более точной оценки качества медицинской помощи с использованием клинических индикаторов. Клинический индикатор качества – это однозначно трактуемая и поддающаяся измерению характеристика, относящиеся либо к структуре, либо к процессу, либо к исходу медицинской помощи [2-4]. Общей тенденцией является оценка качества помощи по отдельным клиническим индикаторам как частота проведения ЧКВ, тромболизиса и другим [5-9].

В данном исследовании нами проведен анализ различий в результатах оценки качества медицинской помощи больным ОКС, полученных при анализе клинических индикаторов в отдельности и в составе типовых клинических ситуаций.

Материал и методы

Из базы данных российского регистра ОКС (организатор регистра – Российский кардиологический научно-производственный комплекс, г. Москва) методом случайной выборки были получены клинические данные 30 тысяч больных ОКС за 2012-2013 гг.

Критерии включения в выборку:

дата поступления в стационар с 01.01.2012 г. по 31.12.2013 г. включительно;
основной диагноз при поступлении в стационар – ОКС, инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия;
возраст старше 18 лет.

Критерий исключения – клиника ОКС отсутствует в течение последних 24 часов до поступления.

Из полученного массива клинических данных методом случайного выбора было сформировано шесть выборок по 3 тысячи человек, которые по основным клиническим характеристикам были сопоставимы (р>0,05) с исходной выборкой, для проведения последующего анализа. Для каждой из полученных выборок была оценена частота выполнения клинических индикаторов качества медицинской помощи больным ОКС, реализованных в российском регистре ОКС (данные индикаторы разработаны на основе критериев American College of Cardiology и American Heart Association [10]):

Тромболизис у больных с ОКСпST;
Доля больных с ОКСпST, получивших тромболизис в течение 30 минут;
ЧКВ у больных с ОКСпST;
Доля больных с ОКСпST, у кого проведено ЧКВ в течение 90 минут;
Доля больных с ОКС, получивших аспирин;
Доля больных с ОКС, получивших бета-блокаторы;
Доля больных с ОКС, получивших статины.

В наших ранее опубликованных работах уже обсуждались возможности применения данных клинических индикаторов для оценки качества медицинской помощи больным ОКС в России [11].

На основе кластерного анализа было определено 10 типовых клинических ситуаций оказания медицинской помощи больным ОКС с точки зрения оценки ее качества на основе клинически значимых комбинаций выполнения клинических индикаторов (таблица 1), а также вычислена частота встречаемости данных ситуаций в изучаемых шести выборках пациентов.

Статистическую обработку данных проводили с использованием программного пакета «Statistica 6.1». Данные о выполнении клинических индикаторов и типовых клинических случаев представлены в виде частот встречаемости, выраженных в процентах.

Таблица 1. Типовые клинические ситуации оказания медицинской помощи больным ОКС с точки зрения оценки ее качества

№	Тип ОКС	Клинические индикаторы качества медицинской помощи больным ОКС							Суждение о качестве медицинской помощи
		1	2	3	4	5	6	7
1	ОКСпST	+	+	–/?	0	+	+	+	удовлетворительное
2	ОКСпST	+/–/?	+/–/0	+	+	+	+	+	удовлетворительное
3	ОКСпST	+	+	+	–	+	+	+	удовлетворительное
4	ОКСпST	–	0	–	0	+/–/?	+/–/?	+/–/?	неудовлетворительное
5*	ОКСпST	+/–/?	–/0	+/–	–/0	+/–/?	+/–/?	+/–/?	неудовлетворительное
6	ОКСпST	Прочее							не определено
7	ОКСбпST	0	0	0	0	+	+	+	удовлетворительное
8	ОКСбпST	0	0	0	0	–	–	–	неудовлетворительное
9	ОКСбпST	0	0	0	0	1-2/3 +			неудовлетворительное
10	ОКСбпST	0	0	0	0	?	?	?	не определено

Примечание: «+» – индикатор выполнен; «–» – индикатор не выполнен; «0» – индикатор не применим; «?» – недостаточно данных для вычисления индикатора. Через знак «/» приведены варианты значений индикатора в рамках типовой клинической ситуации.

* – в данную клиническую ситуацию включаются пациенты, не вошедшие в ситуацию №4.

Результаты

Частота выполнения клинических индикаторов качества медицинской помощи больным ОКС в каждой из шести выборок, сформированных случайным образом, представлены в таблице 2.

Таблица 2. Частота выполнения (в процентах) клинических индикаторов качества медицинской помощи больным ОКС в каждой из шести изучаемых выборок по 3 тысячи человек

Номер индикатора	группа 1	группа 2	группа 3	группа 4	группа 5	группа 6
ОКСпST
1	26,61	29,61	27,81	27,65	29,44	31,33
2	16,95	19,09	18,81	17,38	20,73	20,92
3	30,69	31,35	31,64	31,04	28,88	29,90
4	16,20	18,33	15,88	16,07	14,61	16,76
5	95,60	95,99	95,38	95,74	95,58	96,82
6	88,95	89,37	87,84	89,62	89,24	89,81
7	91,09	89,48	89,07	89,95	88,22	90,14
2+4	33,15	37,42	34,69	33,45	35,34	37,68
ОКСбпST
5	84,57	84,79	84,80	84,12	85,26	85,82
6	79,74	79,11	79,60	77,98	79,64	80,16
7	81,14	81,47	80,73	79,52	80,72	81,65

Примечание: Проценты вычислены отдельно к числу пациентов с ОКСпST и ОКСбпST. Для пациентов с ОКСбпST индикаторы №№1-4 не вычисляются.

Учитывая полученные данные можно отметить, что основным лимитирующим фактором для качества медицинской помощи при ОКСпST является качество и своевременность выполнения мероприятий по реперфузии миокарда. Сложив частоты выполнения индикаторов №2 и №4 получаем максимально возможную долю больных с ОКСпST, качество помощи которым можно принять как удовлетворительное. Для пациентов с ОКСбпST, учитывая неприменимость к ним индикаторов №№1-4, лимитирующим по частоте выполнения является индикатор №6.

Таким образом, по результатам вычисления клинических индикаторов качественную медицинскую помощь во всех шести выборках получило около 33-37% больных ОКСпST и 77-80% больных ОКСбпST. Важно отметить, что частоты выполнения индикаторов в изучаемых выборках по 3 тысячи человек отличаются от их среднего уровня по общей группе в 30 тысяч человек на 0,5-2,1%, что свидетельствует об относительной устойчивости данных популяционных оценок. Также это дополнительно свидетельствует в пользу того, что любая выборка в 3 тысячи человек, полученная случайным образом из более крупной популяции (в нашем случае, численностью 30 тысяч человек), является достаточно репрезентативной для оценки качества медицинской помощи на основе используемых нами клинических индикаторов.

Результаты оценки частоты встречаемости типовых клинических ситуаций оказания медицинской помощи больным ОКС представлены в таблице 3. Из полученных данных следует, что среди пациентов с ОКСпST медицинская помощь была оказана на удовлетворительном уровне (определено как сумма частот встречаемости ситуаций
№№1-3) в 28-32% случаев, а при ОКСбпST – у 69-72% пациентов (клиническая ситуация №7). Частоты встречаемости типовых ситуаций (комбинаций выполнения клинических индикаторов) в изучаемых выборках по 3 тысячи человек также, как и непосредственно частот встречаемости клинических индикаторов, имеют незначительные отличия от общей группы в 30 тысяч человек, составляющие от 0,3% до 2,8%.

Таблица 3. Частота встречаемости (в процентах) типовых клинических ситуаций оказания медицинской помощи больным ОКС с точки зрения оценки ее качества в каждой из шести изучаемых выборок по 3 тысячи человек

Номер ситуации	группа 1	группа 2	группа 3	группа 4	группа 5	группа 6
ОКСпST
1	12,66	14,64	13,63	12,79	14,61	14,57
2	14,38	16,16	13,85	14,21	13,25	15,01
3	1,39	1,30	1,69	1,53	2,15	2,85
4	37,45	34,82	35,36	38,47	36,02	35,28
5	30,04	28,42	30,97	29,18	29,67	26,27
6	4,08	4,66	4,50	3,82	4,30	6,02
1+2+3	28,43	32,1	29,17	28,53	30,01	32,43
ОКСбпST
7	71,42	72,04	71,35	69,54	71,46	72,16
8	1,21	0,82	0,57	1,05	0,94	0,81
9	16,97	16,03	16,71	17,98	17,10	16,82
10	10,4	11,12	11,36	11,41	10,49	10,21

Примечание: Проценты вычислены отдельно к числу пациентов с ОКСпST и ОКСбпST. Для пациентов с ОКСбпST индикаторы №№1-4 не вычисляются.

Разные подходы к использованию клинических индикаторов для оценки качества медицинской помощи у больных ОКС (оценка индивидуальных комбинаций выполнения индикаторов и популяционные оценки каждого индикатора в отдельности) дают несколько разные суждения о доле пациентов, получивших качественную медицинскую помощью (таблица 4). Для больных ОКСпST различия между подходами в доле заключений об удовлетворительном качестве помощи составляют 4,72-5,52%, в сторону снижения частоты подобных суждений при оценке типовых клинических ситуаций. Для пациентов с ОКСбпST данная разница составляет уже 7,07-8,44%.

Таблица 4. Сравнение частот (в процентах) вынесения суждений об удовлетворительном качестве медицинской помощи больным ОКС, выносимых по индивидуальному выполнению клинических индикаторов и на основе анализа комбинаций их выполнения

	группа 1	группа 2	группа 3	группа 4	группа 5	группа 6
ОКСпST
Индикаторы (А)	33,15	37,42	34,69	33,45	35,34	37,68
Комбинации индикаторов (В)	28,43	32,1	29,17	28,53	30,01	32,43
Разница в оценке (В-А)	-4,72	-5,32	-5,52	-4,92	-5,33	-5,25
ОКСбпST
Индикаторы (А)	79,74	79,11	79,60	77,98	79,64	80,16
Комбинации индикаторов (В)	71,42	72,04	71,35	69,54	71,46	72,16
Разница в оценке (В-А)	-8,32	-7,07	-8,25	-8,44	-8,18	-8

Обсуждение

При статистической обработке данных важна репрезентативность выборки. Репрезентативность – это всегда гипотеза, которая может быть лучше или хуже обоснована, но истинность которой можно определить только в результате эмпирического исследования [12]. В настоящем исследовании случайным образом сформированные выборки по 3 тысячи человек статистически значимо не различались между собой и от исходной группы (30 тысяч человек), свидетельствуя об их репрезентативности.

В условиях модернизации системы здравоохранения большое внимание уделяется программам по управлению качеством. Целью программ по управлению качеством медицинской помощи является получение максимально возможных, с учетом современного уровня знаний, результатов деятельности по улучшению здоровья населения при минимально необходимом (оптимальном) расходовании ресурсов [13]. Важное место в повышении эффективности управления качеством медицинской помощи играют информационные технологии и математические методы [14-16].

На современном этапе качество медицинской помощи достигается выполнением клинических рекомендаций основанных на принципах доказательной медицины [17].

Многими авторами подчеркивается важное значение комплексного анализа качества медицинской помощи для эффективного управления им [18, 19]. Предложенные модели клинических ситуаций направлены на определение соответствия отдельной клинической ситуации существующим клиническим рекомендациям на основе клинических индикаторов. В результате статистической обработки данных с использованием разработанных нами моделей типовых клинических ситуаций мнение о качестве медицинской помощи несколько изменилось в худшую сторону. Были получены сведения о более низкой частоте соответствия медицинской помощи существующим клиническим рекомендациям. Таким образом, использование моделей типовых клинических ситуаций может повысить точность определения соответствия реальной клинической ситуации существующим клиническим рекомендациям, относительно анализа каждого из клинических индикаторов по отдельности.

Заключение

В исследовании проанализированы данные российского регистра ОКС, касающиеся качества медицинской помощи. Удалось установить:

любая выборка в 3 тысячи человек, полученная случайным образом из более крупной популяции (в нашем случае, численностью 30 тысяч человек), является достаточно репрезентативной для оценки качества медицинской помощи на основе используемых нами клинических индикаторов;
только один из трех больных с ОКСпST получает медицинскую помощь, соответствующую клиническим рекомендациям, выполнение клинических рекомендаций у больных с ОКСбпST составляет около 70%;
качество медицинской помощи у пациентов с ОКСпST лимитируется проведением реперфузионных мероприятий в рекомендованные сроки, для пациентов с ОКСбпST медицинская помощь не соответствует рекомендованной из-за не назначения бета-блокаторов и статинов;
оценка каждого индикатора в отдельности может завышать качество медицинской помощи, поэтому предпочтительно учитывать комбинации индикаторов.

Конфликт интересов: не заявляется.

Библиографический список:

Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ. Российские рекомендации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2007; 6(8, Прил. 1).
McGlynn E.A., Asch S.M. Developing a clinical performance measure. Am J Prev Med 1998; 14(3 Suppl): 14‐21. (PMID: 9566932)
Хафизьянова Р.Х., Бурыкин И.М., Алеева Г.Н. Роль индикаторов в оценке качества фармакотерапии и оказания медицинской помощи. Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11: Медицина 2011; (4): 103-111.
Посненкова О.М., Киселев А.Р., Попова Ю.В. и др. Методология клинических индикаторов качества медицинской помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями. Бюллетень медицинских интернет-конференций 2013; 3(12): 1399-1401.
Poloński L., Gasior M., Gierlotka M., et al. Polish Registry of Acute Coronary Syndromes (PL-ACS). Characteristics, treatments and outcomes of patients with acute coronary syndromes in Poland. Kardiol Pol 2007; 65(8): 861-872. (PMID: 17853315)
Santos J.F., Aguiar C., Gavina C., et al. Portuguese Registry of Acute Coronary Syndromes: seven years of activity. Rev Port Cardiol 2009; 28: 1465-1500. (PMID: 20301992)
Бойцов С.А., Довгалевский П.Я., Гриднев В.И. и др. Сравнительный анализ данных российского и зарубежных регистров острого коронарного синдрома. Кардиологический вестник 2010; 5(1): 82-86.
Кухарчик Г.А., Воронина У.В., Политов К.Г. и др. Состояние качества медицинской помощи при остром коронарном синдроме. Здравоохранение Российской Федерации 2012; (1): 34-39.
Сыркина А.Г., Белокопытова Н.В., Марков В.А., Эрлих А.Д. Как выполнить национальные клинические рекомендации по лечению острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST в среднеурбанизированном городе Сибири по данным регистра РЕКОРД-2. Сибирский медицинский журнал 2013; 28(3): 19-24.
Krumholz H.M., Anderson J.L., Bachelder B.L., et al. ACC/AHA 2008 performance measures for adults with ST-elevation and non-ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Performance Measures (Writing Committee to Develop Performance Measures for ST-Elevation and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) Developed in Collaboration With the American Academy of Family Physicians and American College of Emergency Physicians Endorsed by the American Association of Cardi-ovascular and Pulmonary Rehabilitation, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Hospital Medicine. J Am Coll Cardiol 2008; 52(24): 2046-2099. (DOI: 10.1016/j.jacc.2008.10.012) (PMID: 19056000)
Посненкова О.М., Киселев А.Р., Гриднев В.И. и др. Оценка мероприятий по реперфузии миокарда у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST на основе критериев Американского Колледжа Кардиологии / Американской Ассоциации Сердца. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2013; 12(5): 40-44.
Давыдов А.А. Репрезентативность выборки. Социологические исследования 1990; (1): 117-121.
Полубенцева Е.И., Улумбекова Г.Э., Сайткулов К.И. Клинические рекомендации и индикаторы качества в системе управления качеством медицинской помощи (методические рекомендации). М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006; 59 с.
Агуреев И.Е., Атлас Е.Е., Осокин С.В. Системный анализ качества оказания медицинской помощи и управляющие возможности современных математических методов ее оценки. Вестник новых медицинских технологий 2007; 14(4): 198-199.
Наливаева А.В. Информационные технологии в медицине: доказанные факты и нерешенные проблемы. Бюллетень медицинских интернет-конференций 2012; 2(11): 894-897.
Яковлев Д. Влияние новых информационных технологий на качество медицинского обслуживания в лечебных учреждениях г. Рассказово Тамбовской области. Бюллетень медицинских интернет-конференций 2013; 3(11): 1204.
Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992; 268(17): 2420-2425. (DOI: 10.1001/jama.1992.03490170092032) (PMID: 1404801)
Попова Г.В. Концептуальные основы формирования комплексной системы оценки качества медицинской помощи. Стандарты и качество 2008; (1): 76-79.
Попова Г.В. Формирование универсальной системы критериев оценки качества медицинской помощи. Стандарты и качество 2008; (3): 76-77.

Об авторах:

Киселев Антон Робертович – докт. мед. наук, ведущий научный сотрудник, Центр продвижения новых кардиологических информационных технологий, ФГБУ Саратовский научно-исследовательский институт кардиологии Минздрава России, г. Саратов, Россия.
Водолазов Александр Михайлович – канд. физ.-мат. наук, инженер-программист, Центр продвижения новых кардиологических информационных технологий, ФГБУ Саратовский научно-исследовательский институт кардиологии Минздрава России, г. Саратов, Россия.
Попова Юлия Викторовна – аспирант ФГБУ Саратовский научно-исследовательский институт кардиологии Минздрава России, г. Саратов, Россия.
Коротин Алексей Сергеевич – аспирант ФГБУ Саратовский научно-исследовательский институт кардиологии Минздрава России, г. Саратов, Россия.
Посненкова Ольга Михайловна – канд. мед. наук, старший научный сотрудник, Центр продвижения новых кардиологических информационных технологий, ФГБУ Саратовский научно-исследовательский институт кардиологии Минздрава России, г. Саратов, Россия.
Гриднев Владимир Иванович – докт. мед. наук, руководитель Центра продвижения новых кардиологических информационных технологий, ФГБУ Саратовский научно-исследовательский институт кардиологии Минздрава России, г. Саратов, Россия.

Поступила в редакцию: 10 сентября 2014 г.
Принята в печать: 15 октября 2014 г.

Ответственный автор: Гриднев Владимир Иванович. Адрес для переписки: ФГБУ СарНИИК Минздрава России, 141, ул. Чернышевского, г. Саратов, 410028, Россия. Тел.: +7 (8452) 201 899. E-mail: gridnev@cardio-it.ru

Авторы:

Водолазов Александр Михайлович - Гриднев Владимир Иванович - Киселев Антон Робертович - Коротин Алексей Сергеевич - Попова Юлия Викторовна - Посненкова Ольга Михайловна