Публичный отчет о качестве медицинской помощи больным со стабильной ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью в 2013 году: данные регистра ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности по г. Саратову

Введение

В течение последних лет Министерством здравоохранения Российской Федерации ведётся планомерное создание технологической базы для внедрения в практику современных принципов оценки качества медицинской помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями. Такой технологической базой являются регистры заболеваний. С помощью регистра проводится учет количества больных с определенной нозологией. Аналитический аппарат регистра позволяет оценить выполнение клинических индикаторов, тем самым получить информацию о полноте выполнения клинических рекомендаций. На настоящий момент уже разработаны и функционируют федеральные регистры острого коронарного синдрома, артериальной гипертонии. С 2012 года в рамках государственного задания ведётся разработка регистров больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и хронической сердечной недостаточностью (ХСН).

Регистр ИБС и ХСН создан как многопользовательская компьютерная система, рассчитанная на функционирование в режиме реального времени через сеть Интернет. Доступ открыт для зарегистрированных пользователей [1]. Структура базы данных регистра ИБС и ХСН включает следующие разделы: паспортная часть, клинические данные, включая анамнез, данные осмотра, дополнительных исследований, мнение об основном диагнозе и сопутствующих заболеваниях, данные о проводимой терапии [2]. Источником служит амбулаторная карта или история болезни стационара.

В регистр вносятся данные всех пациентов в возрасте 18 лет и старше, в амбулаторной карте которых имеется хотя бы один из диагнозов: ишемическая болезнь сердца или хроническая сердечная недостаточность, которые обращались за медицинской помощью в течение предыдущего календарного года [1].

По состоянию на декабрь 2013 года в информационно-аналитической системе регистров ИБС и ХСН содержались данные из 74 лечебных учреждений из 23 регионов Российской Федерации.

Всего за 2013 год в Российский регистр ИБС и ХСН внесены данные 23449 пациентов. Было зарегистрировано 7426 мужчин и 16023 женщин, что составило 32% и 68% соответственно. Большинство зарегистрированных являются жителями города – 18754 человек (80%), жителями сельской местности являются 4695 человек (20%).

Саратовский НИИ кардиологии выполнял часть работ по созданию и апробации регистров ИБС и ХСН в г. Саратове.

По состоянию на декабрь 2013 года в регистре  содержатся данные 1756 пациентов из г. Саратов. В 2013 году в регистре зарегистрировано 188 новых пациентов с диагнозом ИБС и 162 пациентов с ХСН.

Для оценки качества медицинской помощи на основании национальных и международных клинических рекомендаций были разработаны клинические индикаторы (КИ) качества медицинской помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями [3]. Эти индикаторы оценивают частоту проведения рекомендованных диагностических исследований и частоту назначения лекарственных средств доказавших свою эффективность в улучшении прогноза пациентов с ИБС и ХСН [4]. По результатам выполнения индикаторов представлен отчёт о качестве выполнения ключевых положений рекомендаций по ИБС и ХСН в г. Саратове в сравнении с регионами РФ.

1. Выполнение индикаторов ИБС в г. Саратове

Регион: г. Саратов.

Учреждение: Все.

Анализируемый диапазон дат: 01.01.2013 г. – 31.12.2013 г.

Всего зарегистрировано больных в регистре: 1756 чел.

КИ «Назначены антиагреганты» (таблица 1)

Назначены антиагреганты – 155 из 179 чел. (86%).

Определение: доля больных с диагнозом ИБС, кому назначены аспирин и/или клопидогрель на последнем визите за предшествующие 12 месяцев.

Таблица 1. Вычисление КИ «Назначены антиагреганты» в г. Саратов

КИ «Назначены статины» (таблица 2)

Назначены статины – 163 из 187 чел. (87%).

Определение: доля больных с диагнозом ИБС, кому назначались статины в предшествующие 12 месяцев (на одном или нескольких визитах в указанный период).

Назначены статины при ЛПНП >100 мг/дл – 119 из 137 чел. (86%) (Примечание: ЛПНП – липопродеиды низкой плотности).

Определение: : доля больных с диагнозом ИБС, у кого в предшествующие 12 месяцев последнее значение ЛПНП >100 мг/дл, нет противопоказаний к назначению статинов, кому на последнем визите за указанный период назначены статины.

Таблица 2. Вычисление КИ «Назначены статины» в г. Саратов

КИ «Назначены бета-блокаторы» (таблица 3)

Назначены бета-блокаторы – 143 из 180 чел. (79%).

Определение: доля больных с диагнозом ИБС, кому назначались бета-блокаторы в предшествующие 12 месяцев (на одном или нескольких визитах в указанный период).

Назначены бета-блокаторы после перенесенного инфаркта миокарда – 74 из 85 чел. (87%).

Определение: доля больных с диагнозом ИБС, перенесших инфаркт миокарда, кому назначались бета-блокаторы в предшествующие 12 месяцев (на одном или нескольких визитах в указанный период).

Назначены бета-блокаторы при систолической дисфункции левого желудочка (факция выброса <40%) – 4 из 4 чел. (100%).

Определение: доля больных с диагнозом ИБС и систолической дисфункцией левого желудочка (фракция выброса (ФВ) <40%), кому назначались бета-блокаторы в предшествующие 12 месяцев (на одном или нескольких визитах в указанный период).

Таблица 3. Вычисление КИ «Назначены бета-блокаторы» в г. Саратов

КИ «Назначены иАПФ/АРА» (таблица 4)

Назначены иАПФ/АРА – 158 из 185 чел. (85%). (Примечание: иАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента; АРА – антагонисты рецепторов ангиотензина).

Определение: доля больных с диагнозом ИБС, кому назначались иАПФ/АРА в предшествующие 12 месяцев (на одном или нескольких визитах в указанный период).

Назначены иАПФ/АРА при сахарном диабете – 21 из 25 чел. (84%).

Определение: доля больных с диагнозом ИБС и сахарным диабетом, кому назначались иАПФ/АРА в предшествующие 12 месяцев(на одном или не-скольких визитах в указанный период).

Назначены иАПФ/АРА при систолической дисфункции левого желудочка (ФВ <40%) – 5 из 5 чел. (100%).

Определение: доля больных с диагнозом ИБС и систолической дисфункцией левого желудочка (ФВ < 40%), кому назначались иАПФ/АРА в предшествующие 12 месяцев (на одном или нескольких визитах в указанный период).

Таблица 4. Вычисление КИ «Назначены иАПФ/АРА» в г. Саратов

Примечание: иАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента; АРА – антагонисты рецепторов ангиотензина.

По данным регистра в г. Саратове индикатор «Назначены антиагреганты» выполнен у 86% больных (таблица 1). Схожие данные получены для определения назначения статинов и иАПФ – 87% и 85% соответственно (таблицы 2 и 4). Несколько реже, у 79% больных, выполнен индикатор «Назначены бета-блокаторы» (таблица 3). Таким образом, в учреждениях г. Саратова установлены высокие показатели выполнения клинических рекомендаций по ИБС.

2. Выполнение индикаторов ИБС в регионах РФ

Регион: Все.

Учреждение: Все.

Анализируемый диапазон дат: 01.01.2013 г. - 31.12.2013 г.

Всего зарегистрировано больных в регистре: 106575 чел.

Определения КИ смотрите в предыдущем разделе «1. Выполнение индикаторов ИБС в г. Саратове».

КИ «Назначены антиагреганты» (таблица 5)

Назначены антиагреганты – 2576 из 6051 чел. (42%).

Таблица 5. Вычисление КИ «Назначены антиагреганты» в регионах РФ

КИ «Назначены статины» (таблица 6)

Назначены статины – 2166 из 6144 чел. (35%).

Назначены статины при ЛПНП >100 мг/дл – 586 из 820 чел. (71%).

Таблица 6. Вычисление КИ «Назначены статины» в регионах РФ

КИ «Назначены бета-блокаторы» (таблица 7)

Назначены бета-блокаторы – 3045 из 5438 чел. (55%).

Назначены бета-блокаторы после перенесенного инфаркта миокарда – 1363 из 2246 чел. (60%).

Назначены бета-блокаторы при систолической дисфункции левого желудочка (ФВ <40%) – 26 из 36 чел. (72%).

Таблица 7. Вычисление КИ «Назначены бета-блокаторы» в регионах РФ

КИ «Назначены иАПФ/АРА» (таблица 8)

Назначены иАПФ/АРА – 4359 из 6091 чел. (71%).

Назначены иАПФ/АРА при сахарном диабете – 892 из 1221 чел. (73%).

Назначены иАПФ/АРА при систолической дисфункции левого желудочка (ФВ <40%) – 35 из 44 чел. (79%).

Таблица 8. Вычисление КИ «Назначены иАПФ/АРА» в регионах РФ

При вычислении индикаторов ИБС в регионах Российской Федерации выявлено недостаточное следование положениям клинических рекомендаций по терапии больных ИБС. Индикаторы «Назначены антиагреганты» и «Назначены статины» выполнены менее чем у 50 % больных – у 42% и 35% соответственно (таблицы 5 и 6). Несколько чаще выполнялись индикаторы назначения бета-блокаторов  (у 55 % больных) (таблица 7) и ингибиторов АПФ (у 71 % больных) (таблица 8). Полученные данные свидетельствуют о несоблюдении клинических рекомендаций у значительной части больных ИБС.

3. Выполнение индикаторов ХСН в г. Саратове

Регион: г. Саратов.

Учреждение: Все.

Анализируемый диапазон дат: 01.01.2013 г. - 31.12.2013 г.

Всего зарегистрировано больных в регистре: 1756 чел.

КИ «Оценивалась фракция выброса левого желудочка» (таблица 9)

Оценивалась фракция выброса левого желудочка – 150 из 162 чел. (92%).

Определение: доля больных с диагнозом ХСН, у кого определялась фракция выброса левого желудочка в течение последних 12 месяцев.

Таблица 9. Вычисление КИ «Оценивалась фракция выброса левого желудочка» в г. Саратов

КИ «Назначены иАПФ/АРА» (таблица 10)

Назначены иАПФ/АРА – 139 из 161 чел. (86%).

Определение: доля больных с диагнозом ХСН, кому назначены иАПФ или АРА на последнем визите за предшествующие 12 месяцев.

Назначены иАПФ/АРА при систолической дисфункции левого желудочка (ФВ <40%) – 5 из 5 чел. (100%).

Определение: доля больных с диагнозом ХСН и систолической дисфункцией левого желудочка (ФВ < 40%), кому назначались иАПФ или АРА в предшествующие 12 месяцев (на одном или нескольких визитах в указанный период).

Таблица 10. Вычисление КИ «Назначены иАПФ/АРА» в г. Саратов

КИ «Назначены бета-блокаторы» (таблица 11)

Назначены бета-блокаторы – 122 из 154 чел. (79%).

Определение: доля больных с диагнозом ХСН, кому назначены бета-блокаторы на последнем визите за предшествующие 12 месяцев.

Назначены бета-блокаторы при систолической дисфункции левого желудочка (ФВ <40%) – 4 из 4 чел. (100%).

Определение: доля больных с диагнозом ХСН и систолической дисфункцией левого желудочка (ФВ < 40%), кому назначались бета-блокаторы в предшествующие 12 месяцев (на одном или нескольких визитах в указанный период).

Таблица 11. Вычисление КИ «Назначены бета-блокаторы» в г. Саратов

КИ «Назначены антикоагулянты при фибрилляции / трепетании предсердий» (таблица 12)

Назначены антикоагулянты при фибрилляции/трепетании предсердий – 6 из 8 чел. (75%).

Определение: доля больных с диагнозом ХСН и фибрилляцией/трепетанием предсердий, кому назначены непрямые антикоагулянты на последнем визите за предшествующие 12 месяцев.

Таблица 12. Вычисление КИ «Назначены антикоагулянты при фибрилляции/трепетании предсердий» в г. Саратов

КИ «Пройдена Школа больных ХСН» (таблица 13)

Пройдена Школа больных ХСН – 0 из 162 чел. (0%).

Определение: доля больных с диагнозом ХСН, прошедших обучение в Школе больных ХСН.

Таблица 13. Вычисление КИ «Пройдена Школа больных ХСН» в г. Саратов

При вычислении индикатора ХСН «Оценивалась фракция выброса левого желудочка» установлена высокая доля его выполнения  – у 92% (таблица 9).  Ингибиторы АПФ назначены у 86 % больных (таблица 10), бета-блокаторы – у 79% (таблица 11). 75% больных с фибрилляцией предсердий рекомендованы антикоагулянты (таблица 12). Значительным недостатком является отсутствие школ больных ХСН – индикатор не выполнен ни у одного человека (таблица 13). В результате обработки данных регистра по выполнению индикаторов ХСН в учреждениях г. Саратова выявлена высокая степень выполнения рекомендаций по обследованию и медикаментозному лечению больных ХСН. Однако, не выполнялись положения рекомендаций по проведению школ для пациентов с ХСН.

4. Выполнение индикаторов ХСН в регионах РФ

Регион: Все.

Учреждение: Все.

Анализируемый диапазон дат: 01.01.2013 г. - 31.12.2013 г.

Всего зарегистрировано больных в регистре: 106575 чел.

Определения КИ смотрите в предыдущем разделе «3. Выполнение индикаторов ХСН в г. Саратове».

КИ «Оценивалась фракция выброса левого желудочка» (таблица 14)

Оценивалась фракция выброса левого желудочка – 918 из 7464 чел. (12%).

Таблица 14. Вычисление КИ «Оценивалась фракция выброса левого желудочка» в регионах РФ

КИ «Назначены иАПФ/АРА» (таблица 15)

Назначены иАПФ/АРА – 5141 из 7371 чел. (69%).

Назначены иАПФ/АРА при систолической дисфункции левого желудочка (ФВ <40%) – 35 из 42 чел. (83%).

Таблица 15. Вычисление КИ «Назначены иАПФ/АРА» в регионах РФ

КИ «Назначены бета-блокаторы» (таблица 16)

Назначены бета-блокаторы – 3022 из 6663 чел. (45%).

Назначены бета-блокаторы при систолической дисфункции левого желудочка (ФВ <40%) – 25 из 34 чел. (73%).

Таблица 16. Вычисление КИ «Назначены бета-блокаторы» в регионах РФ

КИ «Назначены антикоагулянты при фибрилляции / трепетании предсердий» (таблица 17)

Назначены антикоагулянты при фибрилляции / трепетании предсердий – 36 из 161 чел. (22%).

Таблица 17. Вычисление КИ «Назначены антикоагулянты при фибрилляции/трепетании предсердий» в регионах РФ

КИ «Пройдена Школа больных ХСН» (таблица 18)

Пройдена Школа больных ХСН – 644 из 7464  чел. (8%).

Таблица 18. Вычисление КИ «Пройдена Школа больных ХСН» в регионах РФ

При оценке индикаторов ХСН по регионам РФ установлен ряд недостатков. Индикатор «Оценивалась фракция выброса левого желудочка» выполнена лишь у 12% больных ХСН (таблица 14). Так же выявлено недостаточное назначение лекарственных препаратов. Индикатор «назначены иАПФ/АРА» составил 69% (таблица 15), ещё реже назначались бета-блокаторы – у 45% больных (таблица 16). Только 22% пациентов с фибрилляцией предсердий назначены антикоагулянты (таблица 17). Только 8% больных прошли обучение в школе больных ХСН (таблица 18). Так же как и для индикаторов ИБС, выявлено недостаточное соответствие реальной клинической практике существующим клиническим рекомендациям.  Существует необходимость увеличения  приверженности врачей к выполнению клинических рекомендаций по диагностике и лечению больных ХСН.

5. Сравнение результатов вычисления КИ за 2013 год в г. Саратов и регионах РФ

Стабильная ишемическая болезнь сердца (рис. 1-4)

Качество ключевых мероприятий медицинской помощи, оказанной больным стабильной ИБС в г. Саратов, превосходило усредненный уровень регионов РФ. Очевидно, это связано с преобладанием в структуре учреждений, ведущих регистр в г. Саратов, стационаров, тогда как в регионах ведением регистра чаще занимались поликлиники.

Рекомендованные группы препаратов назначались больным ИБС в г. Саратов чаще, чем в регионах РФ (рис. 1). Однако, за исключением индикатора «Назначены бета-блокаторы при систолической дисфункции левого желудочка», ни один показатель не был выполнен на 100%. Вместе с тем, антиагреганты, статины и иАПФ/АРА были назначены более чем 80% пациентов в Саратове. В регионах РФ указанные препараты получили ~40%, ~30% и ~70% больных соответственно. Таким образом, несмотря на более чёткое следование положениям рекомендаций по ИБС в г. Саратов по сравнению с регионами РФ, улучшение качества медицинской помощи больным ИБС всё ещё необходимо.

Рис. 1. Выполнение индикаторов качества медицинской помощи у больных ИБС в г. Саратов, относительно регионов РФ

Рис. 2. Назначение антиагрегантов и статинов у больных ИБС в г. Саратов, относительно регионов РФ

Рис. 3. Назначение бета-блокаторов у больных ИБС в г. Саратов, относительно регионов РФ

Рис. 4. Назначение иАПФ/АРА у больных ИБС в г. Саратов, относительно регионов РФ

Хроническая сердечная недостаточность (рис. 5 и 6)

По результатам вычисления индикаторов ХСН г. Саратов превосходит регионы РФ. Очевидно, это связано с преобладанием в структуре учреждений, ведущих регистр в г. Саратов, стационаров, тогда как в большинстве регионов РФ в ведении регистра принимают участие поликлиники. Об этом свидетельствует и тот факт, что в Саратове отсутствуют больные, прошедшие школу ХСН. Надо заметить, невысок уровень прохождения Школы и в регионах РФ, В целом, качество медицинской помощи больным ХСН в 2013 году в Саратове более соответствовало рекомендациям, нежели в регионах РФ. Однако лишь единичные индикаторы (назначение иАПФ/АРА и бета-блокаторов при систолической дисфункции) были выполнены на 100%. Таким образом, несмотря на более благоприятный профиль выполнения индикаторов, требуется совершенствование качества медицинской помощи больным с ХСН в г. Саратов.

Рис. 5. Выполнение индикаторов качества медицинской помощи у больных ХСН в г. Саратов, относительно регионов РФ

Рис. 6. Медикаментозная терапия у больных ХСН в г. Саратов, относительно регионов РФ

6. Обсуждение

Растущее внимание к оценке качества диагностики и лечения в реальной  медицинской практике привела к созданию ряда регистров, посвященных сердечно-сосудистым заболеваниям. В России чаще упоминаются регистры острого инфаркта миокарда или острого коронарного синдрома [5-7].

В течение нескольких лет в регионах страны началась разработка регистров, посвященных стабильному состоянию кардиологических больных. Одним из первых стал регистр артериальной гипертонии (АГ), целью которого является оценка качества медицинской помощи больным с АГ в амбулаторно-поликлиническом звене, соответствие медицинской помощи клиническим рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии [8].

В 2009 году был разработан дизайн исследования ПРОГНОЗ ИБС. Исследование разрабатывалось с учетом основных принципов создания регистров. При выписке из стационара пациентам в большинстве случаев (более 90%) назначались статины, антиагреганты, у 85% бета-блокаторы и иАПФ/АРА. Примечательно снижение приверженности к приему большинства препаратов с течением времени [9].

В Рязанской области в 2012 году стартовал регистр больных АГ, ИБС, ХСН, фибрилляции предсердий и их сочетаний (РЕКВАЗА). В нем большое внимание уделяется как структуре сердечно-сосудистых заболеваний, так и методам диагностики и лечения. Результаты регистра показали, что только 35,5% больных ИБС выполнялась эхокардиография (ЭХО-КГ). Недостаточно часто назначались антиагреганты и статины (71,1% и 50,6 % соответственно) [10].

В том же году было начато создание Российского госпитального регистра хронической сердечной недостаточности (RUssian hoSpital Heart Failure Registry – RUS-HFR). Во всех учреждениях, участвовавших в регистре отмечен высокий уровень назначения иАПФ/АРА, бета-блокаторов, реже назначались блокаторы рецепторов альдостерона, диуретики [11].

В 2010 году медицинские учреждения из 43 регионов России стали участниками  всемирного регистра больных стабильной ИБС (The prospeCtive observational LongitudinAl Registry oF patients with stable coronary arterY disease - CLARIFY). Препараты ацетилсалициловой кислоты назначаются более чем 90% больных ИБС. Несколько ниже показатели назначения бета-блокаторов, иАПФ/АРА, липидоснижающих препаратов – 87,5%, 86,0% и 88,0% соответственно [12].

В учреждениях г. Саратов больным ИБС чаще, чем в целом по регионам России, назначаются антиагреганты, статины, бета-блокаторы и ингибиторы АПФ. Не назначение рекомендованных лекарственных препаратов как правило не содержит обоснования в первичной медицинской документации (документированное обоснование встречается менее чем у 2% пациентов).

В г. Саратов почти в 9 раз чаще, чем в целом по регистру, пациентам с ХСН проводится оценка фракции выброса левого желудочка. Также, чаще, чем других регионах проводится качественная медикаментозная терапия. В том числе, в 3 раза чаще назначаются антикоагулянты при фибрилляции / трепетании предсердий. Негативным явлением в ведении больных хронической сердечной недостаточностью является малая распространенность школ для больных ХСН. По данным всех регионов школу больных ХСН прошли 8% пациентов, пациенты из г. Саратов подобную школу не проходили вовсе.

Данные, полученные из регистра ИБС, ХСН по Саратову соответствуют результатам других исследований проведенных в популяции российских больных, в частности исследованиям ПРОГНОЗ, РЕКВАЗА, RUS-HFR и CLARIFY. Это, главным образом, относится к частоте назначения лекарственных средств доказавших свою эффективность в улучшении прогноза пациентов с ИБС и ХСН.

7. Заключение

Данные, полученные из регистра АГ, ИБС, ХСН, позволили определить как положительные стороны, так и недостатки оказания медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями в г. Саратов. К положительным особенностям относится оценка фракции выброса левого желудочка у больных ХСН, в целом адекватная медикаментозная терапия у больных с ИБС и ХСН. Отрицательными являются отсутствие школы для больных ХСН.

Таким образом, разработанный Регистр ИБС и ХСН может стать инструментом для осуществления мониторинга качества медицинской помощи. Результаты регистра необходимо использовать не только для оценки качества, но главным образом для разработки мер по совершенствованию качества в рамках клинического аудита.