Введение
В соответствии с рекомендациями Российского кардиологического общества [1] основой лечения больных острым коронарным синдромом (ОКС) с подъемом сегмента ST (далее ОКСпST) является коронарная реперфузия. Тромболитическая терапия (ТЛТ) должна быть начата в течение 30 минут с момента поступления в стационар, первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) предпочтительно выполнить в течение 90 минут после поступления в стационар. Именно при соблюдении указанных условий достигаются наилучшие исходы заболевания. Кроме того, качественная медицинская помощь при ОКС как с подъемом сегмента ST, так и без него (далее ОКСбпST), должна включать назначение бета-адреноблокаторов, статинов, антитромбоцитарных и других препаратов.
С внедрением регистров ОКС появилась возможность более точной оценки качества медицинской помощи с использованием клинических индикаторов. Клинический индикатор качества – это однозначно трактуемая и поддающаяся измерению характеристика, относящиеся либо к структуре, либо к процессу, либо к исходу медицинской помощи [2-4]. Общей тенденцией является оценка качества помощи по отдельным клиническим индикаторам как частота проведения ЧКВ, тромболизиса и другим [5-9].
В данном исследовании нами проведен анализ различий в результатах оценки качества медицинской помощи больным ОКС, полученных при анализе клинических индикаторов в отдельности и в составе типовых клинических ситуаций.
Материал и методы
Из базы данных российского регистра ОКС (организатор регистра – Российский кардиологический научно-производственный комплекс, г. Москва) методом случайной выборки были получены клинические данные 30 тысяч больных ОКС за 2012-2013 гг.
Критерии включения в выборку:
- дата поступления в стационар с 01.01.2012 г. по 31.12.2013 г. включительно;
- основной диагноз при поступлении в стационар – ОКС, инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия;
- возраст старше 18 лет.
Критерий исключения – клиника ОКС отсутствует в течение последних 24 часов до поступления.
Из полученного массива клинических данных методом случайного выбора было сформировано шесть выборок по 3 тысячи человек, которые по основным клиническим характеристикам были сопоставимы (р>0,05) с исходной выборкой, для проведения последующего анализа. Для каждой из полученных выборок была оценена частота выполнения клинических индикаторов качества медицинской помощи больным ОКС, реализованных в российском регистре ОКС (данные индикаторы разработаны на основе критериев American College of Cardiology и American Heart Association [10]):
- Тромболизис у больных с ОКСпST;
- Доля больных с ОКСпST, получивших тромболизис в течение 30 минут;
- ЧКВ у больных с ОКСпST;
- Доля больных с ОКСпST, у кого проведено ЧКВ в течение 90 минут;
- Доля больных с ОКС, получивших аспирин;
- Доля больных с ОКС, получивших бета-блокаторы;
- Доля больных с ОКС, получивших статины.
В наших ранее опубликованных работах уже обсуждались возможности применения данных клинических индикаторов для оценки качества медицинской помощи больным ОКС в России [11].
На основе кластерного анализа было определено 10 типовых клинических ситуаций оказания медицинской помощи больным ОКС с точки зрения оценки ее качества на основе клинически значимых комбинаций выполнения клинических индикаторов (таблица 1), а также вычислена частота встречаемости данных ситуаций в изучаемых шести выборках пациентов.
Статистическую обработку данных проводили с использованием программного пакета «Statistica 6.1». Данные о выполнении клинических индикаторов и типовых клинических случаев представлены в виде частот встречаемости, выраженных в процентах.
Таблица 1. Типовые клинические ситуации оказания медицинской помощи больным ОКС с точки зрения оценки ее качества
|
№ |
Тип ОКС |
Клинические индикаторы качества медицинской помощи больным ОКС |
Суждение о качестве медицинской помощи |
||||||
|
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
1 |
ОКСпST |
+ |
+ |
–/? |
0 |
+ |
+ |
+ |
удовлетворительное |
|
2 |
ОКСпST |
+/–/? |
+/–/0 |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
удовлетворительное |
|
3 |
ОКСпST |
+ |
+ |
+ |
– |
+ |
+ |
+ |
удовлетворительное |
|
4 |
ОКСпST |
– |
0 |
– |
0 |
+/–/? |
+/–/? |
+/–/? |
неудовлетворительное |
|
5* |
ОКСпST |
+/–/? |
–/0 |
+/– |
–/0 |
+/–/? |
+/–/? |
+/–/? |
неудовлетворительное |
|
6 |
ОКСпST |
Прочее |
не определено |
||||||
|
7 |
ОКСбпST |
0 |
0 |
0 |
0 |
+ |
+ |
+ |
удовлетворительное |
|
8 |
ОКСбпST |
0 |
0 |
0 |
0 |
– |
– |
– |
неудовлетворительное |
|
9 |
ОКСбпST |
0 |
0 |
0 |
0 |
1-2/3 + |
неудовлетворительное |
||
|
10 |
ОКСбпST |
0 |
0 |
0 |
0 |
? |
? |
? |
не определено |
Примечание: «+» – индикатор выполнен; «–» – индикатор не выполнен; «0» – индикатор не применим; «?» – недостаточно данных для вычисления индикатора. Через знак «/» приведены варианты значений индикатора в рамках типовой клинической ситуации.
* – в данную клиническую ситуацию включаются пациенты, не вошедшие в ситуацию №4.
Результаты
Частота выполнения клинических индикаторов качества медицинской помощи больным ОКС в каждой из шести выборок, сформированных случайным образом, представлены в таблице 2.
Таблица 2. Частота выполнения (в процентах) клинических индикаторов качества медицинской помощи больным ОКС в каждой из шести изучаемых выборок по 3 тысячи человек
|
Номер индикатора |
группа 1 |
группа 2 |
группа 3 |
группа 4 |
группа 5 |
группа 6 |
|
ОКСпST |
||||||
|
1 |
26,61 |
29,61 |
27,81 |
27,65 |
29,44 |
31,33 |
|
2 |
16,95 |
19,09 |
18,81 |
17,38 |
20,73 |
20,92 |
|
3 |
30,69 |
31,35 |
31,64 |
31,04 |
28,88 |
29,90 |
|
4 |
16,20 |
18,33 |
15,88 |
16,07 |
14,61 |
16,76 |
|
5 |
95,60 |
95,99 |
95,38 |
95,74 |
95,58 |
96,82 |
|
6 |
88,95 |
89,37 |
87,84 |
89,62 |
89,24 |
89,81 |
|
7 |
91,09 |
89,48 |
89,07 |
89,95 |
88,22 |
90,14 |
|
2+4 |
33,15 |
37,42 |
34,69 |
33,45 |
35,34 |
37,68 |
|
ОКСбпST |
||||||
|
5 |
84,57 |
84,79 |
84,80 |
84,12 |
85,26 |
85,82 |
|
6 |
79,74 |
79,11 |
79,60 |
77,98 |
79,64 |
80,16 |
|
7 |
81,14 |
81,47 |
80,73 |
79,52 |
80,72 |
81,65 |
Примечание: Проценты вычислены отдельно к числу пациентов с ОКСпST и ОКСбпST. Для пациентов с ОКСбпST индикаторы №№1-4 не вычисляются.
Учитывая полученные данные можно отметить, что основным лимитирующим фактором для качества медицинской помощи при ОКСпST является качество и своевременность выполнения мероприятий по реперфузии миокарда. Сложив частоты выполнения индикаторов №2 и №4 получаем максимально возможную долю больных с ОКСпST, качество помощи которым можно принять как удовлетворительное. Для пациентов с ОКСбпST, учитывая неприменимость к ним индикаторов №№1-4, лимитирующим по частоте выполнения является индикатор №6.
Таким образом, по результатам вычисления клинических индикаторов качественную медицинскую помощь во всех шести выборках получило около 33-37% больных ОКСпST и 77-80% больных ОКСбпST. Важно отметить, что частоты выполнения индикаторов в изучаемых выборках по 3 тысячи человек отличаются от их среднего уровня по общей группе в 30 тысяч человек на 0,5-2,1%, что свидетельствует об относительной устойчивости данных популяционных оценок. Также это дополнительно свидетельствует в пользу того, что любая выборка в 3 тысячи человек, полученная случайным образом из более крупной популяции (в нашем случае, численностью 30 тысяч человек), является достаточно репрезентативной для оценки качества медицинской помощи на основе используемых нами клинических индикаторов.
Результаты оценки частоты встречаемости типовых клинических ситуаций оказания медицинской помощи больным ОКС представлены в таблице 3. Из полученных данных следует, что среди пациентов с ОКСпST медицинская помощь была оказана на удовлетворительном уровне (определено как сумма частот встречаемости ситуаций
№№1-3) в 28-32% случаев, а при ОКСбпST – у 69-72% пациентов (клиническая ситуация №7). Частоты встречаемости типовых ситуаций (комбинаций выполнения клинических индикаторов) в изучаемых выборках по 3 тысячи человек также, как и непосредственно частот встречаемости клинических индикаторов, имеют незначительные отличия от общей группы в 30 тысяч человек, составляющие от 0,3% до 2,8%.
Таблица 3. Частота встречаемости (в процентах) типовых клинических ситуаций оказания медицинской помощи больным ОКС с точки зрения оценки ее качества в каждой из шести изучаемых выборок по 3 тысячи человек
|
Номер ситуации |
группа 1 |
группа 2 |
группа 3 |
группа 4 |
группа 5 |
группа 6 |
|
ОКСпST |
||||||
|
1 |
12,66 |
14,64 |
13,63 |
12,79 |
14,61 |
14,57 |
|
2 |
14,38 |
16,16 |
13,85 |
14,21 |
13,25 |
15,01 |
|
3 |
1,39 |
1,30 |
1,69 |
1,53 |
2,15 |
2,85 |
|
4 |
37,45 |
34,82 |
35,36 |
38,47 |
36,02 |
35,28 |
|
5 |
30,04 |
28,42 |
30,97 |
29,18 |
29,67 |
26,27 |
|
6 |
4,08 |
4,66 |
4,50 |
3,82 |
4,30 |
6,02 |
|
1+2+3 |
28,43 |
32,1 |
29,17 |
28,53 |
30,01 |
32,43 |
|
ОКСбпST |
||||||
|
7 |
71,42 |
72,04 |
71,35 |
69,54 |
71,46 |
72,16 |
|
8 |
1,21 |
0,82 |
0,57 |
1,05 |
0,94 |
0,81 |
|
9 |
16,97 |
16,03 |
16,71 |
17,98 |
17,10 |
16,82 |
|
10 |
10,4 |
11,12 |
11,36 |
11,41 |
10,49 |
10,21 |
Примечание: Проценты вычислены отдельно к числу пациентов с ОКСпST и ОКСбпST. Для пациентов с ОКСбпST индикаторы №№1-4 не вычисляются.
Разные подходы к использованию клинических индикаторов для оценки качества медицинской помощи у больных ОКС (оценка индивидуальных комбинаций выполнения индикаторов и популяционные оценки каждого индикатора в отдельности) дают несколько разные суждения о доле пациентов, получивших качественную медицинскую помощью (таблица 4). Для больных ОКСпST различия между подходами в доле заключений об удовлетворительном качестве помощи составляют 4,72-5,52%, в сторону снижения частоты подобных суждений при оценке типовых клинических ситуаций. Для пациентов с ОКСбпST данная разница составляет уже 7,07-8,44%.
Таблица 4. Сравнение частот (в процентах) вынесения суждений об удовлетворительном качестве медицинской помощи больным ОКС, выносимых по индивидуальному выполнению клинических индикаторов и на основе анализа комбинаций их выполнения
|
|
группа 1 |
группа 2 |
группа 3 |
группа 4 |
группа 5 |
группа 6 |
|
ОКСпST |
||||||
|
Индикаторы (А) |
33,15 |
37,42 |
34,69 |
33,45 |
35,34 |
37,68 |
|
Комбинации индикаторов (В) |
28,43 |
32,1 |
29,17 |
28,53 |
30,01 |
32,43 |
|
Разница в оценке (В-А) |
-4,72 |
-5,32 |
-5,52 |
-4,92 |
-5,33 |
-5,25 |
|
ОКСбпST |
||||||
|
Индикаторы (А) |
79,74 |
79,11 |
79,60 |
77,98 |
79,64 |
80,16 |
|
Комбинации индикаторов (В) |
71,42 |
72,04 |
71,35 |
69,54 |
71,46 |
72,16 |
|
Разница в оценке (В-А) |
-8,32 |
-7,07 |
-8,25 |
-8,44 |
-8,18 |
-8 |
Обсуждение
При статистической обработке данных важна репрезентативность выборки. Репрезентативность – это всегда гипотеза, которая может быть лучше или хуже обоснована, но истинность которой можно определить только в результате эмпирического исследования [12]. В настоящем исследовании случайным образом сформированные выборки по 3 тысячи человек статистически значимо не различались между собой и от исходной группы (30 тысяч человек), свидетельствуя об их репрезентативности.
В условиях модернизации системы здравоохранения большое внимание уделяется программам по управлению качеством. Целью программ по управлению качеством медицинской помощи является получение максимально возможных, с учетом современного уровня знаний, результатов деятельности по улучшению здоровья населения при минимально необходимом (оптимальном) расходовании ресурсов [13]. Важное место в повышении эффективности управления качеством медицинской помощи играют информационные технологии и математические методы [14-16].
На современном этапе качество медицинской помощи достигается выполнением клинических рекомендаций основанных на принципах доказательной медицины [17].
Многими авторами подчеркивается важное значение комплексного анализа качества медицинской помощи для эффективного управления им [18, 19]. Предложенные модели клинических ситуаций направлены на определение соответствия отдельной клинической ситуации существующим клиническим рекомендациям на основе клинических индикаторов. В результате статистической обработки данных с использованием разработанных нами моделей типовых клинических ситуаций мнение о качестве медицинской помощи несколько изменилось в худшую сторону. Были получены сведения о более низкой частоте соответствия медицинской помощи существующим клиническим рекомендациям. Таким образом, использование моделей типовых клинических ситуаций может повысить точность определения соответствия реальной клинической ситуации существующим клиническим рекомендациям, относительно анализа каждого из клинических индикаторов по отдельности.
Заключение
В исследовании проанализированы данные российского регистра ОКС, касающиеся качества медицинской помощи. Удалось установить:
- любая выборка в 3 тысячи человек, полученная случайным образом из более крупной популяции (в нашем случае, численностью 30 тысяч человек), является достаточно репрезентативной для оценки качества медицинской помощи на основе используемых нами клинических индикаторов;
- только один из трех больных с ОКСпST получает медицинскую помощь, соответствующую клиническим рекомендациям, выполнение клинических рекомендаций у больных с ОКСбпST составляет около 70%;
- качество медицинской помощи у пациентов с ОКСпST лимитируется проведением реперфузионных мероприятий в рекомендованные сроки, для пациентов с ОКСбпST медицинская помощь не соответствует рекомендованной из-за не назначения бета-блокаторов и статинов;
- оценка каждого индикатора в отдельности может завышать качество медицинской помощи, поэтому предпочтительно учитывать комбинации индикаторов.
Конфликт интересов: не заявляется.
- National guidelines for diagnosis and treatment of patients with acute myocardial infarction with ST-segment elevation on ECG. Cardiovascular Therapy and Prevention 2007; 6(8, Suppl. 1). Russian
- McGlynn EA, Asch SM. Developing a clinical performance measure. Am J Prev Med 1998; 14(3 Suppl): 14‐21. (PMID: 9566932)
- Khafisianova RKh, Burykin IM, Aleeva GN. The role of indicators for evaluation of pharmacotherapy and medical aid administration quality. Vestnik of St. Petersburg State University. Series 11: Medicine 2011; (4): 103-111. Russian
- Posnenkova OM, Kiselev AR, Popova YuV, et al. Methodology of clinical indicators of quality of care in patients with cardiovascular diseases. Bulletin of Medical Internet Conferences 2013; 3(12): 1399-1401. Russian
- Poloński L, Gasior M, Gierlotka M, et al. Polish Registry of Acute Coronary Syndromes (PL-ACS). Characteristics, treatments and outcomes of patients with acute coronary syndromes in Poland. Kardiol Pol 2007; 65(8): 861-872. (PMID: 17853315)
- Santos JF, Aguiar C, Gavina C, et al. Portuguese Registry of Acute Coronary Syndromes: seven years of activity. Rev Port Cardiol 2009; 28: 1465-1500. (PMID: 20301992)
- Boitsov SA, Dovgalevsky PYa, Gridnev VI, et al. Comparative analysis of the data of Russian and foreign acute coronary syndrome registries. Kardiologicheskij vestnik 2010; 5(1): 82-86. Russian
- Kukharchik GA, Voronina UV, Politov KG, et al. The quality of medical care in acute coronary syndrome. Zdravookhranenie Rossiyskoy Federatsii 2012; (1): 34-39. Russian
- Syrkina AG, Belokopytova NV, Markov VA, Erlikh АD. Assessment of the implementation of the recommendations for treatment of patients with acute ST-segment elevation coronary syndrome in moderately urbanized city of Siberia according to data of the register RECORD-2. The Siberian Medical Journal 2013; 28(3): 19-24. Russian
- Krumholz HM, Anderson JL, Bachelder BL, et al. ACC/AHA 2008 performance measures for adults with ST-elevation and non-ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Performance Measures (Writing Committee to Develop Performance Measures for ST-Elevation and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) Developed in Collaboration With the American Academy of Family Physicians and American College of Emergency Physicians Endorsed by the American Association of Cardi-ovascular and Pulmonary Rehabilitation, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Hospital Medicine. J Am Coll Cardiol 2008; 52(24): 2046-2099. (DOI: 10.1016/j.jacc.2008.10.012) (PMID: 19056000)
- Posnenkova OM, Kiselev AR, Gridnev VI, et al. Assessment of myocardial reperfusion quality in patients with acute coronary syndrome and ST segment elevation, based on the criteria by the American College of Cardiology / American Heart Association. Cardiovascular Therapy and Prevention 2013; 12(5): 40-44. Russian
- Davydov AA. Representativeness of the sample. Sociological Studies 1990; (1): 117-121. Russian
- Polubentseva EI, Ulumbekova GE, Saytkulov KI. Clinical guidelines and quality indicators in the management of quality of care (guidelines). Moscow, Russia: GEOTAR-Media, 2006; 59 p. Russian
- Agureev IE, Atlas EE, Osokin SV. System analysis of quality of medicinal aids and manager possibilities of modern mathematic methods of its estimation. Journal of New Medical Technologies 2007; 14(4): 198-199. Russian
- Nalivaeva AV. Information technologies in medicine: the proven facts and unsolved problems. Bulletin of Medical Internet Conferences 2012; 2(11): 894-897. Russian
- Yakovlev D. The impact of new information technologies on the quality of care in hospitals in Rasskazovo city of Tambov region. Bulletin of Medical Internet Conferences 2013; 3(11): 1204. Russian
- Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992; 268(17): 2420-2425. (DOI: 10.1001/jama.1992.03490170092032) (PMID: 1404801)
- Popova GV. Conceptual basis of evaluation system for medical care quality. Standarty i kachestvo 2008; (1): 76-79. Russian
- Popova GV. Creation of universal quality criteria system for medical care. Standarty i kachestvo 2008; (3): 76-77. Russian
Received 10 September 2014, Accepted 15 October 2014
© 2014, Kiselev A.R., Vodolazov A.M., Popova Y.V., Korotin A.S., Posnenkova O.M., Gridnev V.I.
Corresponding author: Vladimir I. Gridnev. Address: Saratov Research Institute of Cardiology, 141, Chernyshevsky str., Saratov, 410028, Russia. Phone: +7 (8452) 201 899. E-mail: gridnev@cardio-it.ru